Formulaire de réclamation — Automobile

 

    • Vos renseignements personnels
    • Cher assuré,

      Nous sommes désolés d’apprendre que vous subissez un sinistre. Sachez que nous ferons tout en notre pouvoir pour vous aider à revenir à une situation normale le plus rapidement possible. Les informations suivantes nous aiderons à bien vous guider. Nous vous ferons suivre une confirmation de réception à l’adresse de courriel que vous aurez fournie et un expert en sinistre communiquera avec vous dans les plus brefs délais.

      En dehors de nos heures d’ouverture ou pour obtenir de l’aide IMMÉDIATE, composez le 1 888 525-7428. Un conseiller disponible 24h/365 jours pourra vous guider sur les mesures immédiates à prendre.

    • Champ requis.
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    • Une fois ce formulaire transmis, un expert en sinistre en prendra connaissance et communiquera avec vous à cet effet d’ici le prochain jour ouvrable.
    • Quel serait le meilleur moment pour vous joindre afin de compléter cette demande? *
      Champ requis.
    • Champ requis.
  • Description du véhicule sinistré

    • Véhicule sinistré
    • Champ requis.
    • Avez-vous le numéro de série de votre véhicule à portée de main? *
      Champ requis.
    • Votre véhicule a-t-il été modifié (ajouts d'équipements relativement à certaines composantes, chaîne stéréo, enjoliveurs, suspension, etc.)? *
      Champ requis.
      • Immatriculation
      • Champ requis.
      • Champ requis.
      • Usage
      • Quel usage faites-vous du véhicule? *





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      • Prénom * Nom * % d'utilisation *
        Champ requis.
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        Champ requis.
      • Votre véhicule est-il utilisé à des fins commerciales (excluant travailleur autonome), sert-il pour le transport de marchandises ou la livraison ou est-il loué à des fins commerciales? *
        Champ requis.
  • Description du sinistre

    • Sinistre
    • Date de l'événement : *
       /   / 
      Champ requis.
    • Heure de l'événement : *
       h 
      Champ requis.
      • Lieu du sinistre
      • Champ requis.
      • Champ requis.
    • Champ requis.
    • Champ requis.
    • Champ requis.
    • Y avait-t-il des dommages antérieurs avant l'accident (ex. : bosses, rouille, etc.)? *
      Champ requis.
    • Le véhicule a-t-il été remorqué? *
      Champ requis.
    • Le véhicule peut-il encore circuler? *
      Champ requis.
    • Champ requis.
    • Est-ce que vous ou vos passagers avez été blessés? *
      Champ requis.
    • Est-ce que les occupants de l'autre véhicule ont été blessés? *
      Champ requis.
    • Est-ce qu'il y a eu des dommages autres qu'aux véhicules impliqués? *
      Champ requis.
      • Documents additionnels
      • Joindre une copie du constat amiable :
      • Ajouter une photo
        Photo  
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